מתי מגישים תביעה לתגמולים ולפיצויים?

הגשת תביעה לתגמולים ולפיצויים בעת אבדן כושר עבודה

תביעה לתגמולים ולפיצויים מגישים מסיבות בריאותיות וכתוצאה מאובדן כושר עבודה. הסיבות לכך רבות וישנם תנאים מחייבים בהתאם לסוג התביעה. המאמר יעסוק בתביעה לצורך סיעוד, ומהם התנאים המחייבים לכך בביטוח לאומי, בקופות החולים ובחברות הביטוח.

מהו המצב הסיעודי המאפשר לקבל תגמולים ופיצוי?

מצב סיעודי המאפשר הגשת תביעה וקבלת גמלה נקבע בהתאם לרמה התפקודית של האדם. כאשר אדם אינו מתפקד מסיבה רפואית, גיל מבוגר, תאונת דרכים וכיו"ב, והוא זקוק לעזרה יום יומית, הוא רשאי לתבוע את הביטוח הסיעודי שלו.

ניתנת אפשרות של מימוש ביטוח סיעודי כאשר היכולות התפקודיות יורדות למחצית ויותר. כלומר, במידה והתובע אינו מסוגל לעשות שלושה תפקודים מתוך אלו: להתנייד, לקום או לשכב, להתלבש, להתרחץ ולאכול באופן עצמאי, אינו שולט בסוגריו ותשוש נפשית - יש לו צורך סיעודי. גם נכים, חולי דמנציה ואלצהיימר שאינם מתפקדים, רשאים לקבל סיוע.

אובדן כושר עבודה - תהליך הגשת תביעה לתגמולים ולפיצויים לביטוח לאומי

אובדן כושר עבודה הינו מצב שכיח שניתן לראות עובדים רבים מגיעים לכך.  כדי לקבל סיוע סיעודי יש למלא טופס תביעה לביטוח לאומי. גם מייפה כוח יכול למלא את הטופס, להגיש בשמו של התובע, ולצרף רישום הכנסות ומסמכים רפואיים. בתהליך של הצהרה על אובדן כושר עבודה, הביטוח הלאומי בודק את המסמכים ושולח נציג מטעמו לצורך מבחן ADL. זהו מבחן הבודק את תלותו של התובע באדם אחר. הנציג בודק את הפעולות היום יומיות ומנקד אותן.

ניתן לראות בקרב האוכלוסייה של הגיל השלישי, קשישים בני 90 ומעלה יכולים להיבדק גם באמצעות רופא גריאטרי שיעריך את תפקודם, ולעיתים ניתן להסתמך רק על המסמכים הרפואיים בתביעה. התביעה לאובדן כושר עבודה מוגשת עד 3 שנים מיום החוסר התפקודי ולאחר מכן חלה התיישנות. במידה והביטוח הלאומי מסרב לתביעה או שהזכאות נמוכה, ניתן לערער לוועדה מייעצת תוך 60 יום בבית דין לעבודה. במקרה כזה, הזכאות יכולה לגדול או להישאר זהה, אך לא להיות פחותה יותר. על מנת שהערעור יעלה את הזכאות, מומלץ לקבל ייעוץ של עורך דין דיני עבודה מקצועי.

תאונת עבודה מפעילה סעיף של ביטוח סיעודי בקופות החולים?

במקרים שונים של תאונת עבודה שחלים על העובד בזמן עבודתו, ניתן לראות שיש ביטוחים שונים שמעניקים ביטוח סיעודי כפוליסות ביטוח סיעודי מקיפה לפוליסה הקיימת, ביטוחים אלה נרכשים בעלויות נמוכות יחסיות. ככל שהעובד מצטרף בגיל מוקדם יותר לביטוח זה, כך יש כיסוי רחב יותר והגמלה גבוהה יותר. בדומה לביטוח לאומי, נערכת בדיקה תפקודית לתובע, ובמידה והוא זכאי, מאשרים לו צוות טיפולי בביתו, בקהילה או באחד ממוסדות קופת החולים. כאשר המצב חמור ויש לטפל בחולה באמצעות דיאליזה, טיפולים כימותרפיים וכד', ניתן לקבל כיסוי עבור אשפוז החולה בתוספת השתתפות עצמית.

תנאי העסקה המשלבים ביטוח סיעודי פרטי

ישנם חברות שמעניקות לעובדי החברה כחלק מתנאי העסקה שלהם בהחברה בנוסף לפוליסה הקיימת ביטוח סיעודי הפרטי, ועל כן מקבלים עובדים אלה הטבות רבות למשל: אדם בעל פוליסה סיעודית זכאי לתבוע גמלה רק מ-76% ומעלה. נציג מטעם חברת הביטוח בודק את תפקודו כפי שבודקים בביטוח לאומי. תובע  לא בהכרח יקבל זכאות גם אם תביעתו אושרה בביטוח הלאומי. במידה והתובע זכאי, הוא יקבל פיצוי המתורגם לכסף מיום היותו סיעודי. הפיצוי החודשי יהיה בהתאם לסכום הכיסוי שנקבע בפוליסה.

כך או אחרת, מומלץ לקבל סיוע משפטי של עורך דין לענייני עבודה העוסק בדיני עבודה לצורך הוכחת אובדן כושר העבודה לפני שניגשים לתבוע תגמולים ופיצויים למטרות סיעוד מהגופים השונים.